中国心血管疾病防治现状蓝皮书：糖尿病的危险因素和控制目标
作者：赵广娜
糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以高血糖为特征的临床综合征，胰岛素缺乏和胰岛素作用障碍单独或同时引起糖类、脂肪、蛋白质、水和电解质等的代谢紊乱。糖尿病是影响心血管事件预后最重要的危险因素，常与高血压、血脂紊乱并存，而加重心脑血管事件的发生和死亡，是心脑血管疾病一级预防中临床上必须关注和管理的疾病。
糖尿病流行现状
2013年国际糖尿病联盟公布糖尿病地图显示，中国糖尿病的患病人数已达9840万人，居全球首位。并且预测到2035年这一人数将达到1.43亿，我国流行病学数据也显示我国18岁及以上人群糖尿病加权患病率从1980年的0.67%飙升到2013年的10.9%。其中2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型的糖尿病少见。
男性高于女性，男性11.1%，女性9.6%。肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍，2013年按体重指数（bmi）分层显示，bmi＜25kg/㎡者糖尿病患病率为7.8%，25kg/㎡≤bmi＜30kg/㎡者患病率为15.4%，bmi≥30kg/㎡者患病率为21.2%。
我国糖尿病的危险因素
1.城市化与生活方式的改变
随着经济的发展，我国的城市化进程明显加快，城镇人口占全国人口比例从2000年的34%上升到2016年的57%。城市化导致人们的生活方式改变，体力活动明显减少，生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境，以上均与糖尿病的发生密切相关。
2.老龄化
我国60岁以上的老年人的比例逐年增加，2000年为10%，到2006年增加到13%，2008年、2013年的调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上。
3.超重肥胖患病率增加
《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，全国18岁及以上***超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点，6-17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。
4.中国人的遗传易感性
2型糖尿病的遗传易感性存在着种族差异。与高加索人比较，在调整性别、年龄和bmi后，亚裔人糖尿病的风险增加60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人。
目前全球已经定位超过100个2型糖尿病易感位点，其中仅30%在中国人群中得到验证，另外在中国人发现pax4、nosiap等多个2型糖尿病易感基因，这些基因可增加中国人2型糖尿病发生风险达5%-25%。
与中国人2型糖尿病显著相关的40个易感位点构建的遗传评分模型可应用于预测中国人2型糖尿病的发生，且主要与胰岛β细胞功能衰退有关。
我国糖尿病的知晓率、控制率和达标率
2010年全国18岁及以上***糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期的患病率50.1%，糖尿病的知晓率、治愈率和控制率分别为30.1%、25.8%、39.7%。
2013年我国大型流行病调查糖尿病知晓率为36.5%，治愈率32.2%，治疗控制率49.2%；老年人、女性和城市居民知晓和治愈率较高，相对年轻的患者和城市居民治疗控制率较高。
糖尿病患者的血糖管理
（一）监测
目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测（smbg）、持续动态血糖监测（cgm）、hba1c和糖化白蛋白（ga）的检测等。
1.毛细血管血糖监测（smbg）
是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行smbg。smbg的频率应根据患者病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。例如每天轮换进行餐前和餐后2小时的配对血糖监测，能够改善患者的hba1c水平，且不影响生活质量。
具体原则如下：
（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者，应每天监测4-7次血糖或根据治疗需要监测血糖。
（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动；
（3）使用口服降糖药者，可每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖；
（4）使用胰岛素治疗者，可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测血糖以优化治疗方案。
（5）特殊人群（围术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、gdm等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。
2.hba1c
hba1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的hba1c检测方法的正常参考值为4%-6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次，对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，hba1c的检测结果是不可靠的，应综合评判。
3. 糖化白蛋白（ga）
能反映糖尿病患者检测前2-3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%-17%。ga对短期内血糖变化比hba1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标。对于患有肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，ga的检测结果是并不可靠的。
4.持续动态血糖监测（cgm）
是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体化治疗提供依据。回顾性cgm系统的适应症为：
（1）1型糖尿病；
（2）需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
（3）在smbg指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：
①无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；
②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；
③血糖波动打；
④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。
（4）gdm或糖尿病合并妊娠。
（5）患者教育。
（二）糖尿病的诊断和分型
空腹血糖、随机血糖或ogtt后2小时血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型的临床症状时必须重复检测以确诊。诊断的主要切入点为典型糖尿病症状加上随机血糖≥11.1mmol/l、空腹血糖≥7.0mmol/l或ogtt后2小时血糖≥11.1mmol/l。
糖尿病分型按病因分类将糖尿病分为：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病4个主要类型。
（三）糖尿病的综合控制目标
2型糖尿病理想的控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，糖尿病常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素，对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。所以，对糖尿病的综合管理，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素。
1.降压治疗
（1）一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmhg。
（2）老年或伴有冠心病的糖尿病患者，可放宽其降压目标至＜140/80mmhg。
（3）糖尿病患者的血压如果超过120/80mmh，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。
（4）糖尿病患者的血压如果超过140/90mmh者可考虑开始药物降压治疗，血压大于160/100mmhg或高于目标值20/10mmhg应立即开始降压药物治疗，并可采取联合治疗的方式。
2.降脂治疗
（1）推荐降低ldl-c作为首要目标。依据患者的ascvd危险高低，推荐将ldl-c降至目标值。
（2）临床首选他汀类调脂药物。ldl-c目标值：极高危＜1.8mmol/l，高危＜2.6mmol/l.
（3）起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他降脂药物联合使用。
（4）如果ldl-c基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使ldl-c降至所需目标值，则可考虑将ldl-c至少降低50%作为替代目标。
（5）如果空腹tg≥5.7mmol/l，为了预防急性胰腺炎，可启动降低tg的药物。
3.抗血小板治疗
（1）糖尿病合并ascvd者需要应用阿司匹林作为二级预防。
（2）ascvd并阿司匹林不耐受者（包括过敏）者，应用氯吡格雷作为二级预防。
（3）阿司匹林作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄＞50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ascvd家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。
本内容摘自《中国心血管疾病防治现状蓝皮书》2018 主编：霍勇
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糖尿病流行现状
2013年国际糖尿病联盟公布糖尿病地图显示，中国糖尿病的患病人数已达9840万人，居全球首位。并且预测到2035年这一人数将达到1.43亿，我国流行病学数据也显示我国18岁及以上人群糖尿病加权患病率从1980年的0.67%飙升到2013年的10.9%。其中2型糖尿病为主，1型糖尿病及其他类型的糖尿病少见。
男性高于女性，男性11.1%，女性9.6%。肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍，2013年按体重指数（bmi）分层显示，bmi＜25kg/㎡者糖尿病患病率为7.8%，25kg/㎡≤bmi＜30kg/㎡者患病率为15.4%，bmi≥30kg/㎡者患病率为21.2%。
我国糖尿病的危险因素
1.城市化与生活方式的改变
随着经济的发展，我国的城市化进程明显加快，城镇人口占全国人口比例从2000年的34%上升到2016年的57%。城市化导致人们的生活方式改变，体力活动明显减少，生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境，以上均与糖尿病的发生密切相关。
2.老龄化
我国60岁以上的老年人的比例逐年增加，2000年为10%，到2006年增加到13%，2008年、2013年的调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上。
3.超重肥胖患病率增加
《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，全国18岁及以上***超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点，6-17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%，比2002年上升了5.1和4.3个百分点。
4.中国人的遗传易感性
2型糖尿病的遗传易感性存在着种族差异。与高加索人比较，在调整性别、年龄和bmi后，亚裔人糖尿病的风险增加60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人。
目前全球已经定位超过100个2型糖尿病易感位点，其中仅30%在中国人群中得到验证，另外在中国人发现pax4、nosiap等多个2型糖尿病易感基因，这些基因可增加中国人2型糖尿病发生风险达5%-25%。
与中国人2型糖尿病显著相关的40个易感位点构建的遗传评分模型可应用于预测中国人2型糖尿病的发生，且主要与胰岛β细胞功能衰退有关。
我国糖尿病的知晓率、控制率和达标率
2010年全国18岁及以上***糖尿病患病率为11.6%，糖尿病前期的患病率50.1%，糖尿病的知晓率、治愈率和控制率分别为30.1%、25.8%、39.7%。
2013年我国大型流行病调查糖尿病知晓率为36.5%，治愈率32.2%，治疗控制率49.2%；老年人、女性和城市居民知晓和治愈率较高，相对年轻的患者和城市居民治疗控制率较高。
糖尿病患者的血糖管理
（一）监测
目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测（smbg）、持续动态血糖监测（cgm）、hba1c和糖化白蛋白（ga）的检测等。
1.毛细血管血糖监测（smbg）
是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行smbg。smbg的频率应根据患者病情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性。例如每天轮换进行餐前和餐后2小时的配对血糖监测，能够改善患者的hba1c水平，且不影响生活质量。
具体原则如下：
（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者，应每天监测4-7次血糖或根据治疗需要监测血糖。
（2）采用生活方式干预控制糖尿病的患者，可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动；
（3）使用口服降糖药者，可每周监测2-4次空腹或餐后2小时血糖；
（4）使用胰岛素治疗者，可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量，空腹血糖达标后，注意监测血糖以优化治疗方案。
（5）特殊人群（围术期患者、低血糖高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、gdm等）的监测，应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案。
2.hba1c
hba1c在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。标准的hba1c检测方法的正常参考值为4%-6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每6个月检查一次，对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，hba1c的检测结果是不可靠的，应综合评判。
3. 糖化白蛋白（ga）
能反映糖尿病患者检测前2-3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%-17%。ga对短期内血糖变化比hba1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标。对于患有肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，ga的检测结果是并不可靠的。
4.持续动态血糖监测（cgm）
是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息，了解血糖波动的特点，为糖尿病个体化治疗提供依据。回顾性cgm系统的适应症为：
（1）1型糖尿病；
（2）需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。
（3）在smbg指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一：
①无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；
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③血糖波动打；
④出于对低血糖的恐惧，刻意保持高血糖状态的患者。
（4）gdm或糖尿病合并妊娠。
（5）患者教育。
（二）糖尿病的诊断和分型
空腹血糖、随机血糖或ogtt后2小时血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型的临床症状时必须重复检测以确诊。诊断的主要切入点为典型糖尿病症状加上随机血糖≥11.1mmol/l、空腹血糖≥7.0mmol/l或ogtt后2小时血糖≥11.1mmol/l。
糖尿病分型按病因分类将糖尿病分为：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病4个主要类型。
（三）糖尿病的综合控制目标
2型糖尿病理想的控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异，糖尿病常伴有高血压、血脂紊乱等心脑血管病变的重要危险因素，对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。所以，对糖尿病的综合管理，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素。
1.降压治疗
（1）一般糖尿病合并高血压患者的降压目标应低于130/80mmhg。
（2）老年或伴有冠心病的糖尿病患者，可放宽其降压目标至＜140/80mmhg。
（3）糖尿病患者的血压如果超过120/80mmh，即应开始生活方式干预以预防高血压的发生。
（4）糖尿病患者的血压如果超过140/90mmh者可考虑开始药物降压治疗，血压大于160/100mmhg或高于目标值20/10mmhg应立即开始降压药物治疗，并可采取联合治疗的方式。
2.降脂治疗
（1）推荐降低ldl-c作为首要目标。依据患者的ascvd危险高低，推荐将ldl-c降至目标值。
（2）临床首选他汀类调脂药物。ldl-c目标值：极高危＜1.8mmol/l，高危＜2.6mmol/l.
（3）起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他降脂药物联合使用。
（4）如果ldl-c基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使ldl-c降至所需目标值，则可考虑将ldl-c至少降低50%作为替代目标。
（5）如果空腹tg≥5.7mmol/l，为了预防急性胰腺炎，可启动降低tg的药物。
3.抗血小板治疗
（1）糖尿病合并ascvd者需要应用阿司匹林作为二级预防。
（2）ascvd并阿司匹林不耐受者（包括过敏）者，应用氯吡格雷作为二级预防。
（3）阿司匹林作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄＞50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ascvd家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。
本内容摘自《中国心血管疾病防治现状蓝皮书》2018 主编：霍勇
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